Okamžité podání žaloby nemusí být vždy nejvhodnější řešení. Soudní řízení může být dlouhé a nákladné a některé spory lze vyřešit dříve. Vhodný postup ale závisí na povaze věci a běžících lhůtách; někdy je včasná žaloba nezbytná.
První krok: písemné odůvodnění zamítnutí
Vyžádejte si dokument, v němž pojišťovna vysvětlí, proč neplní nebo proč plnění krátí. I ústní odmítnutí či nečinnost můžete řešit stížností; písemné odůvodnění Vám však pomůže přesně formulovat námitky.
Tento dokument je důležitým podkladem pro další postup: právě uvedené důvody budete rozporovat a při dalším posouzení se z nich bude vycházet.
Stížnost přímo pojišťovně
Řada pojišťoven má vlastní postup pro vyřizování stížností. Stížnost zašlete na určené pracoviště podle zveřejněných pravidel pojišťovny, například oddělení stížností nebo centrále, aby se věc mohla znovu posoudit.
- Věcný popis události a důvodů Vašeho nesouhlasu.
- Odkazy na konkrétní ustanovení smlouvy a zákona.
- Seznam přiložených důkazů.
- Přiměřená lhůta, ve které žádáte odpověď, s ohledem na pravidla daného řízení.
Dohledový orgán nebo ombudsman
Nepomůže-li stížnost pojišťovně, prověřte příslušný orgán dohledu a možnosti mimosoudního řešení. V Česku dohlíží na pojišťovny Česká národní banka, která ale nerozhoduje o Vašem individuálním nároku na plnění. Finanční arbitr řeší v oblasti pojištění spotřebitelské spory ze životního pojištění; pro jiné pojistné spory je nutné ověřit jiný příslušný subjekt.
Pravidla jedné země nelze automaticky přenášet do jiné. Například britská osmitýdenní lhůta pro vyřízení řady stížností se týká britského systému, nikoli celé Evropy.
Odškodňovací orgán v EU
U některých přeshraničních dopravních nehod v EU lze využít zvláštní mechanismus. Pokud pojišťovna odpovědného řidiče nebo její škodní zástupce do tří měsíců od uplatnění nároku neposkytnou odůvodněnou odpověď, může se poškozený s bydlištěm v členském státě za zákonných podmínek obrátit na tamní odškodňovací orgán. V Česku tuto úlohu plní Česká kancelář pojistitelů.
Odškodňovací orgán má do dvou měsíců od podání žádosti zahájit příslušné kroky; nejde o záruku výplaty v této lhůtě. Možnost požadovat úroky kvůli prodlení pojišťovny se posuzuje samostatně podle použitelných pravidel.
Důležitý detail: tento konkrétní postup u odškodňovacího orgánu nelze využít, pokud jste již podali žalobu přímo proti pojišťovně. Na pořadí kroků proto může záležet.
| Fáze | Kam se obrátit | Co přináší |
|---|---|---|
| První krok | Přímo na pojišťovnu | Písemné odůvodnění usnadní námitky; lze řešit i ústní odmítnutí či nečinnost |
| Interní stížnost | Oddělení stížností nebo centrála | Možnost přezkoumání rozhodnutí zpravidla bez poplatku za stížnost |
| Dohled nebo mimosoudní řešení | Příslušný dohledový orgán či subjekt řešení sporů | Rozdílné pravomoci; ČNB nepřiznává individuální plnění |
| Odškodňovací orgán | Příslušný orgán ve státě bydliště; v Česku ČKP | U vybraných přeshraničních nehod při splnění podmínek, například po třech měsících bez odůvodněné odpovědi |
| Soud | Příslušný soud | Podle okolností, i dříve kvůli ochraně běžící lhůty |
| USA | Příslušný státní orgán dohledu nad pojišťovnictvím | Kontakty obsahuje adresář NAIC |
| Kanada | Příslušná služba ombudsmana a podle povahy věci provinční regulátor | Doporučení GIO nejsou závazná |
Kdy se obrátit na soud
Žaloba může být vhodná po neúspěšném mimosoudním jednání, ale také dříve, například kvůli blížícímu se promlčení. Ne všechny stížnostní postupy jsou povinné a samotná stížnost nemusí běh promlčecí lhůty zastavit.
Připravte si co nejúplnější podklady: písemné zamítnutí, pokud je máte, korespondenci, znalecké posudky a lékařské zprávy. Nespoléhejte na to, že soud za Vás dohledá všechny důkazy; procesní povinnosti a možnosti soudu se liší podle země.
USA: orgán dohledu nad pojišťovnictvím příslušného státu
Hlavní dohled nad pojišťovnami v USA vykonávají jednotlivé státy. Stížnost proto obvykle směřuje na příslušný státní orgán dohledu nad pojišťovnictvím; jeho příslušnost závisí na pojistce a okolnostech případu. Nejde vždy jen o stát Vašeho bydliště.
Příslušný úřad najdete v celostátním adresáři NAIC, sdružení amerických orgánů dohledu nad pojišťovnictvím. Obsahuje kontakty na jednotlivé státy, District of Columbia i americká území a odkazy pro spotřebitele. V řadě států, například v Kalifornii, New Yorku a Washingtonu, lze stížnost podat online.
Jednotná celofederální lhůta pro vyřízení těchto nároků neexistuje. Kalifornská pravidla například zpravidla vyžadují přijetí nebo zamítnutí nároku do čtyřiceti kalendářních dnů od obdržení podkladů prokazujících nárok. Pokud šetření nelze dokončit včas, mohou pravidla připouštět další čas, ale pojišťovna musí písemně vysvětlit důvody a průběžně informovat žadatele.
Kanada: odlišné role ombudsmana a regulátora
Tyto dvě instituce se v Kanadě snadno zaměňují, jejich úlohy jsou však zásadně odlišné.
General Insurance OmbudService (GIO) je nezávislá bezplatná služba pro vybrané spory z neživotního pojištění u zapojených pojišťoven. Postup zahrnuje konzultaci, neformální smírčí řízení, mediaci a posouzení pověřeným zkušeným pracovníkem. Pro poslední tři fáze jsou stanoveny lhůty čtyřicet pět, šedesát a devadesát dnů, s výjimkami pro mimořádné okolnosti. Závěrečná doporučení nejsou pro pojišťovnu závazná.
Provinční regulátor má jinou úlohu: dohlíží na dodržování pojistných předpisů a na činnost pojišťoven. Jeho pravomoci se liší podle provincie; zpravidla nenahrazuje soud při rozhodování o konkrétní výši náhrady.
Obvykle nejprve kontaktujte pracovníka pojišťovny a poté její oddělení stížností nebo interního ombudsmana. Po konečném stanovisku pojišťovny lze podle druhu sporu využít příslušnou nezávislou službu. Na regulátora se při podezření na porušení předpisů můžete obrátit podle jeho pravidel; nemusíte vždy čekat na dokončení řízení u ombudsmana.
Kde jsou hranice: kdy soudní spor nemusí dávat smysl
Pokud je sporná částka nižší než očekávané náklady řízení, může soudní cesta vyjít dráž než dosažený výsledek. Věcně i právně oprávněné zamítnutí se zpravidla nepodaří zvrátit. U zřejmě zmeškané lhůty však nejprve ověřte její výpočet, případné výjimky a skutečné právní následky.
Realistické posouzení vyhlídek je užitečnější na začátku než po roce řízení. Právě k tomu slouží konzultace před podáním prvního dokumentu.
Pokud jste se ocitli v takové situaci, můžete využít bezplatnou úvodní právní konzultaci neziskové organizace „Historical Trace“. Dobrovolní právníci posoudí Vaši situaci, srozumitelně Vám vysvětlí Vaše práva a doporučí postup krok za krokem. Vyplňte krátký online formulář na našem webu a získejte důvěrnou konzultaci pro bono během jednoho až dvou pracovních dnů. Organizace neposkytuje placené služby a neúčtuje si odměnu.
